●2010年 9月30日
■先週ある事業所で、お客様機器(ロードセル)を壊すトラブルを起こし
てしまった。
状況・経緯は、今年2月に他事業所で起こした「ロードセル破損」と
全く同じ…
その際、様々な対策を講じ、またロードセルの原理から見た「校正の
基礎」なるドキュメントも作成し、それらを運用することで是正処置を
図った。 つもりだった…
■しかし、当事者に事実を確認してみると…ロードセルの原理も、
決められた対策の意味も分かっていなかった…
本人は「ミスをしている」という自覚以前に、ミスであることも分からずに
間違って進めた…それによって、今回のトラブルが起きてしまった。
■それだけ、作成したロードセルの「校正の基礎」は、作業者に
‘何故、そうするのか’が伝えきれないようなドキュメントだった…
つまり、2月に講じた是正処置は不完全だったということ。
■また、本部も対策は講じたものの、出先での教育実施確認に留まり、
作業者がその対策を実現出来る「力量」を維持しているかの確認までは
していなかった…それが今回の問題の本質。
■「力量」の仕組み・評価指標を定め、これまで運用してきたが、
その担保については、今回のトラブルに限らず、今後のQMS運用の
様々な場面で関わってくる問題だろう…
今回のトラブルで…
「二度と同じトラブルを起こさない」是正処置を打つことと同時に、
「力量担保の仕組みを改める」次の段階になったことを気づかされました。